| ●会社名 |
 （例）有限会社トーイコーポレーション |
| ●店舗名 |
（例）玩具のコジマ |
| ●ご担当者 |
（例）斉藤敬子 |
| ●メールアドレス |
（例）info@welt-netz.jp
※フリーメールアドレス不可 |
●メールアドレス
（※確認のため再入力） |
（例）info@welt-netz.jp
※フリーメールアドレス不可 |
| ●郵便番号 |
（例）337-0042 |
| ●ご住所 |
（例）埼玉県さいたま市見沼区南中野298-1 |
| ●電話番号 |
（例）048-555-0000 ※携帯番号不可 |
| ●FAX番号 |
（例）048-555-0000 |
| ●ホームページURL |
（例）http://www.welt-netz.jp/ |
| ●主な取扱商品・サービス |
（例）木製玩具・パズル・フィギュアなど |
