| 会社名 |  (記入例) (株)埼玉カメラ ※個人事業主様はショップ名をご入力下さい。
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                  | 担当者お名前 |  (記入例) 埼玉花子 | 
                
                  | 担当者フリガナ |  (記入例) サイタマハナコ | 
                
                  | 住所 | (例:100-0099 半角英数字) 
  
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                  | 電話番号 |  (記入例) 03-4456-0000 | 
                
                  | FAX番号 | (記入例) 03-4456-0001 | 
                
                  | メールアドレス |  (記入例) info@saitama-camera.com
 ※必ず正確にご入力下さい。
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                  | メールアドレス (確認のため再入力)
 |   (記入例) info@saitama-camera.com
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                  | ショップ名 |  (記入例) サイタマカメラショップ 
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                  | ショップURL |  | 
                
                  | サイトの言語 |  | 
                
                  | 日本語以外の言語 |  | 
                
                  | 海外販売経験 |  | 
                
                  | 主な取扱商品 | (1) (2) (3) (4) (5) (6)
 
  ※1~6個まで (記入例) デジタル一眼 / レンズ / 三脚 ・・・ 
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